15 mar. 2012

Salud: ¿Tengo fibromialgia?

¿Tengo fibromialgia?


Fibromialgia
FOTOGRAFÍA: Cecilia Johansson
Según el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, la fibromialgia es una patología que provoca un dolor generalizado que, en ocasiones, puede llegar a ser invalidante para la persona que la padece. En España, aproximadamente la sufre el 2,4% de la población, con predominio de las mujeres.

En CHARLENE entrevistamos a dos expertos en la materia, que intentarán abordar esta enfermedad desde diversos aspectos, especialmente en el psicológico y emocional.





Dña. Carmen Mª Ruíz Sánchez
  
    Dña. Carmen Mª Ruíz Sánchez. Psicóloga, Máster en Psicobiología del daño cerebral y en Psicopatología Clínica y de la Salud.








D. Francisco Javier Cano
   



      D. Francisco Javier Cano García. Doctor en Psicología. Profesor de la Universidad de Sevilla (Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología).







  1. ¿Podemos considerar la fibromialgia como una enfermedad psicosomática?

·         Dña. Carmen Mª Ruíz:

La fibromialgia se incluye dentro de las enfermedades reumáticas psicógenas, que engloban las patologías funcionales del sistema musculoesquelético donde hay un componente de tipo psíquico que las desencadena, siendo los síntomas característicos, el dolor y la rigidez.
Tres condiciones son fundamentales para poder hablar de reumatismo psicógeno:
a.    Ausencia de una enfermedad orgánica.
b.    Existe psicopatología previa, como pueden ser síntomas pasados o presentes, de ansiedad, depresión, fobias…, etc.
c.     Características funcionales: puede no haber coherencia en la descripción del paciente del dolor, la localización y la relación con las molestias que refiere. De hecho, se aprecia en pacientes de este tipo de alteración en cuanto su descripción del dolor, una distribución atípica, intensificación de factores emocionales, sensibilidad local desproporcionada respecto al dolor, y  no sensibilidad  al tratamiento analgésico.
Los mecanismos  por los que pueden producirse este tipo de alteraciones son dos:
a.  Contracción muscular prolongada causada por componente psicológico.
b.  Expresión emocional que provoca la existencia de síntomas que no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad concreta o el efecto de un fármaco; o bien son exagerados en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica (somatización).
De esta forma, se puede mostrar la vinculación de la fibromialgia con los trastornos por somatización, puesto que su génesis y desarrollo cumple los criterios arriba expuestos:
a.  Dolores musculoesqueléticos difusos, generalizados y crónicos y de intensidad variable y con una larga duración (superior a tres meses). En algunas ocasiones el dolor empieza de manera generalizada, y en otras en un área determinada, como el hombro, el cuello, la columna lumbar, etc. Y desde ahí se extiende. El dolor de la fibromialgia se puede describir por quien lo padece como quemazón, molestia o desazón. A veces pueden presentarse espasmos musculares. Nuestra percepción del dolor, depende de un mecanismo equilibrado que se acciona tras cierta intensidad de un estímulo. En esta alteración, este mecanismo podría ser anormal, percibiendo el dolor de forma más exagerada.
b.  Rigidez asociada con sensibilidad de los tejidos blandos en una variedad de localizaciones características (puntos dolorosos). La rigidez se presenta sobre todo al levantarse por las mañanas, con una sensación de hinchazón mal delimitada en manos y pies. También pueden notarse hormigueos poco definidos que afectan de forma difusa sobre todo a las manos.
c.   Ausencia de sueño reparador. El 70-80% de los pacientes con fibromialgia se quejan de tener un sueño de mala calidad, empeorando el dolor los días que duermen mal.
d.  No existencia de una causa subyacente.
Suele ser habitual que estas personas hayan presentado anteriormente al diagnóstico, múltiples síntomas físicos desde antes de los 30 años de edad que hayan persistido y hayan afectado a sus condiciones sociales, laborales o de otra índole; siendo frecuentes síntomas dolorosos, síntomas gastrointestinales, síntomas sexuales y de tipo pseudoneurológico (dificultad para deglutir, diplopía, sordera, retención urinaria… etc.).

·        D. Francisco Javier Cano:

Es una pregunta de difícil respuesta. Toda enfermedad tiene un componente psicosomático. Si por psicosomático entendemos que es una enfermedad mental, mi respuesta es no. Si por psicosomático entendemos que los factores psicosociales influyen en su manifestación, estado actual y pronóstico, es decir, en el ajuste a la enfermedad, mi respuesta es rotundamente sí. Si por psicosomático entendemos que los factores psicosociales generan la enfermedad, mi respuesta es que solo en algunos casos.

2.  ¿Determinados factores psicológicos, como el estrés,  la depresión, conflictos laborales o familiares, etc., pueden ocasionar esta enfermedad?

·         Dña. Carmen Mª Ruíz:
Gran parte de los síntomas que se refieren en la fibromialgia suelen ser de carácter cognitivo o emocional, pudiendo tener una relación directa con factores psicológicos. De hecho, muchos de sus síntomas pueden aparecer, además, en individuos normales que no llegan a describirlos con la misma intensidad, no son valorados de forma tan negativa  o no permanecen durante períodos de tiempo tan prolongados.
Se observa la existencia de rasgos somáticos o fisiológicos, de origen desconocido con implicaciones psicosociales diversas y que determinan un patrón conductual desadaptativo, tanto en su vertiente comportamental como cognitiva, psicofisiológica  y emocional. Dicho patrón conductual conformaría, junto con los síntomas somáticos, el síndrome de fibromialgia; y cerrando el círculo, este patrón conductual disfuncional se convertirá en una nueva fuente de síntomas psicofisiológicos, cognitivos y emocionales que mantendrán la desadaptación psicosocial del afectado. Esto implica, gran dificultad para hacer frente a diferentes problemáticas (de cualquier índole) que pueden suponer la iniciación del trastorno tras la existencia de síntomas de estrés y aspectos relacionados. Igualmente, diagnósticos como ansiedad y depresión, dadas las consecuencias que conllevan, pueden ocasionar su inicio.
De esta forma, se puede hablar de un modelo biopsicosocial que acepte la interacción entre variables y mecanismos biológicos, psicológicos y sociales y dé cuenta de ellos mediante un programa multicomponente de carácter interdisciplinario.
Según esta idea, factores culturas que están determinando (actualmente) valores, actitudes, creencias, expectativas y demás, puedan provocar una amplificación de síntomas existentes en estas personas, y una atribución equivocada o desajustada de los mismos; si esto es así, la propia respuesta del sujeto ante los síntomas o señales existentes puede dar lugar a gran parte del trastorno (aspectos cognitivo-conductuales). Estos aspectos juegan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento del dolor en la fibromialgia, y la sintomatología afectiva de las personas afectadas por este trastorno, tiene que ver más con la gravedad del síndrome que con el trastorno en sí mismo. De esta manera, las personas afectadas de fibromialgia, valoran de forma negativa los síntomas médicos y presentan más índice de somatización y dificultades del sueño.
Todo esto, no supone aceptar por completo que el origen de la enfermedad sea sólo de tipo psicológico, sino que puede ser tenido en cuenta tanto si el inicio o desarrollo es de tipo biológico, psicológico o psicosocial, como si es un producto de sus interacciones: diferentes combinaciones de diversas variables que dan lugar a la posible intervención en este trastorno desde diferentes disciplinas.

·        D. Francisco Javier Cano:

La evidencia científica demuestra que a la fibromialgia se llega por distintos caminos. Aunque el más habitual es el trauma físico, como los accidentes de tráfico, en algunas personas hay antecedentes de traumas psicológicos, como el maltrato infantil, especialmente el abuso sexual. No obstante, hay que dejar claro que una enfermedad tan compleja no suele originarse por un solo tipo de factor, aunque en cada caso individual se atribuya más importancia a unos que a otros. Desde el punto de vista científico, en los últimos años se viene trabajando con la idea de que las experiencias del dolor y del estrés están unidas neuroanatómica y neurofuncionalmente. Por lo tanto, en el origen puede estar el dolor (físico o mental) o el estrés (físico o mental).

  1. ¿Cuáles son sus principales síntomas a nivel psicológico?

·         Dña. Carmen Mª Ruíz:
El paciente típico es una mujer de 30-50 años con historia de mialgias generalizadas, cansancio fácil, rigidez matutina y sueño no reparador. La conducta de estos pacientes ante la enfermedad recuerda a la de los pacientes con trastornos por somatización: muchas consultas médicas, quejas continuas y cirugía discutible.
Factores que amplifican o contribuyan al dolor en este síndrome son.
a.    Sueño no restaurador: sintomatología que no se recupera tras el sueño y que se acentúa por las mañanas.
b.    Alteraciones musculares: hipoxia muscular y disminución del metabolismo de los fosfatos de alta energía.
c.     Tensión física o mental: que intensifica el dolor y disminuye el umbral perceptivo del mismo
d.    Alteraciones inmunológicas
e.    Falta de una buena condición física
f.      Alteraciones endocrinológicas: hipofunción adrenal
g.    Alteraciones psiquiátricas: los pacientes con fibromialgia puntúan más alto en las escalas de ansiedad y depresión en relación a otros colectivos y a otros enfermos reumatológicos.
Con referencia a éste último punto, la mayor frecuencia de trastornos psicológicos se observa en trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad y síntomas de tipo depresivo. De esta forma, los trastornos más típicos son la depresión mayor, la distimia, trastornos de pánico y fobia simple.
De esta forma, los rasgos más comunes que pueden observarse en estos pacientes y que dan lugar a los trastornos arriba mencionados, son los siguientes:
a.    Neuroticismo.
b.    Hipocondriasis.
c.     Rasgos de ansiedad: tendencia  a sentirse ansiosos.
d.    Tendencia a estado de ánimo depresivo: tendencia a sentirse deprimidos.
e.    Tendencia a sentirse enfados y frustrados.
f.      Tendencia a mostrar cansancio como consecuencia de las visitas frecuentes a los médicos, buscando soluciones al estilo tradicional.

·        D. Francisco Javier Cano:

Los principales síntomas psicológicos suelen ser los síntomas de estrés, empezando por el predominio de las emociones desagradables, especialmente, ansiedad y tristeza, pero sin olvidar la ira, la vergüenza y la culpa. A estos síntomas emocionales hay que sumar disfunciones cognitivas, como dificultades de concentración y memoria. Aunque no son síntomas estrictamente psicológicos, el insomnio y la fatiga crónica pueden contribuir a ocasionar disfunciones emocionales, sociales, familiares y profesionales de gran magnitud.

  1. ¿Qué impacto tiene la fibromialgia en el paciente a nivel emocional? (a nivel laboral, social, familiar, etc.).

·         Dña. Carmen Mª Ruíz:

De forma general, la presencia de esta alteración, provoca gran malestar subjetivo en las personas afectadas, sobre todo y de forma más evidente, por la situación de limitación percibida frente a momentos en los que no ha existido tal dificultad.

Esto va a hacerse patente en todos los ámbitos de la vida del paciente, siendo más evidente:
a.    Funcionamiento físico, interferencia a nivel laboral, social y familiar: el dolor y el cansancio suelen obligar a estas personas a introducir una serie de cambios en su vida cotidiana, que no se suelen tener asumidos y que es difícil compartir con el resto de personas cercanas de su entorno.
b.    Estado de ánimo depresivo: al tratarse tanto de un síntoma, como de un agravante de las alteraciones propias del síndrome de fibromialgia, suele incrementar los pensamientos negativos, los problemas del sueño, acrecentar las dificultades percibidas para realizar las actividades diarias y surgen mayores excusas para realizar cualquier salida o actividad de ocio, siendo motivo fundamental de dificultades a nivel familiar y social (en muchas ocasiones, el ambiente familiar cercano puede no entender exactamente lo que ocurre agravando la situación de limitación de los afectados de fibromialgia). Suele ser habitual que las preocupaciones y pensamientos negativos se lleven de forma solitaria por los afectados sin compartirlos con el ambiente cercano.
Aunque pueden aparecer quejas, no es lo más habitual siendo un continuo el hecho de “ocultar” sus quejas y manteniendo un nivel de “sobrecarga” que empeora la sintomatología y, si no se realiza, puede agravar el estado depresivo por sentimientos de inutilidad.
c.     Ansiedad: al estar presente, provoca mayor contracción muscular que agrava el cansancio y los síntomas asociados. El no poder realizar todas las tareas habituales, al igual que ocurría con anterioridad a la aparición de la afectación, suelen seguir intentando llegar a todas las tareas sin éxito. Esto provoca mayor frustración, mayor estrés, ansiedad, y de nuevo, empeoramiento de la sintomatología mencionada.
d.    Trastornos del sueño: tal y como se refiere en el punto a, el cansancio es uno de los mayores problemas en el caso de las personas afectadas por este síndrome. La incapacidad para descansar de forma completa por medio de un sueño reparador, hace que el cansancio sea crónico, dando lugar a menor capacidad para realizar todas las tareas que se deban llevar a cabo, tanto a nivel de obligación, como a nivel de ocio. Se generan, por tanto, sentimientos de irritabilidad que afectan a la red social y vuelven, otra vez, a agravar la sintomatología fibromiálgica inicial.

Como puede observarse, la inexistencia de adaptación a las limitaciones generadas por el síndrome, provoca un agravamiento que, de no ser tratado, puede ser de mayor índole.


·        D. Francisco Javier Cano:

El principal foco de atención de la Psicología en enfermedades crónicas y complejas como la fibromialgia se sitúa en comprender cuáles son los recursos personales y sociales que la persona tiene para ajustarse lo mejor posible. El ajuste psicológico a una enfermedad de estas características depende de factores tan variopintos como la personalidad, la capacidad de enfrentarse al estrés, el apoyo social, los recursos económicos, etc. Debe quedar muy claro que hay personas con un buen ajuste psicológico a la fibromialgia, quienes, asumiendo las limitaciones propias de la enfermedad, mantienen un compromiso con sus objetivos vitales, preservan su identidad personal, su vida familiar, mantienen un adecuado nivel de interacción social, e incluso su actividad profesional. Científicamente hablando, a este perfil de paciente se le conoce como “adaptativo”. Sin embargo, hay otras personas que  no consiguen un buen ajuste a la fibromialgia, por ejemplo, porque la percepción del dolor invade toda su conciencia, con una intensidad muy severa y continua, que los hace permanecer en un estado de cuasi invalidez. A este perfil de paciente se le conoce como “disfuncional”. Un tercer tipo de paciente se encuentra desajustado no tanto en el dolor, que es tolerable, sino en sus relaciones con los demás. La vida de estas personas se caracteriza por malas relaciones familiares, con incomprensión y falta de apoyo, que se amplía a otros círculos sociales, como el propio ámbito sanitario, donde el peregrinaje asistencial y los “desencuentros” con los profesionales son frecuentes.

  1. ¿Existen terapias conductuales para tratar la fibromialgia?

·         Dña. Carmen Mª Ruíz:

Dada la problemática mencionada en los puntos anteriores, se hace de vital importancia llevar a cabo una reeducación del paciente con fibromialgia, quien habitualmente tiene a sus espaldas un peregrinaje más o menos prolongado por los servicios de salud y se aferra a un modelo biomédico de su enfermedad para la que trata de encontrar una solución médica al estilo tradicional, generando sentimientos de frustración ante la escasa eficacia de los mismos.
El tratamiento habitual es de corte cognitivo-conductual y suele ser el que se emplea para cualquier trastorno de dolor crónico a nivel de psicología. Se compondría de dos partes:
Área conductual:
Los objetivos fundamentales en el tratamiento conductual del dolor crónico (que pueden utilizarse en el caso de la fibromialgia), son el incremento gradual de actividades adecuadas, control de las conductas de dolor (conductas verbales y motoras, mediante las que manifestamos a los demás que estamos experimentando dolor), y la reducción gradual del uso de fármacos.  Cuatro estrategias:
a.    Entrenamiento en técnicas de autocontrol: autoobservación, control estimular, toma de decisiones, ejecución conductual y autorrefuerzo o autocastigo. La autoobservación es útil para que el sujeto perciba y tome conciencia de aquellas conductas que debe modificar, así como las situaciones en que es más o menos probable que aquellas se den. Esta información facilita el establecimiento de un procedimiento de control estimular adecuado, que modifique el ambiente facilitando la aparición de conductas adaptativas y dificultando, por el contrario, las inadecuadas.
b.    Reorganización de las contingencias de medicación: conseguir la reducción/eliminación del uso de fármacos y analgésicos, que los pacientes de dolor crónico suelen consumir en grandes dosis. La utilización de fármacos es  una estrategia muy útil en el caso del dolor agudo, pero se vuelve inútil en el caso del dolor crónico. El consumo masivo de fármacos interfiere con la producción natural de endorfinas, provoca efectos secundarios poco deseables, produce efectos de tolerancia y adicción y predispone a una gran dependencia de los fármacos por parte del paciente.
c.     Reforzamiento social: reorganizar las consecuencias presentes en el medio natural del sujeto y que contribuyen a mantener las conductas desadaptativas del sujeto relacionadas con su dolor.
d.     Programación de actividades y ejercicios: revertir la inactividad típica de los pacientes de dolor crónico y que se debe a una estrategia muy útil en el dolor agudo. Cuando el paciente permanece inactivo, lo que hace durante periodos largos de tiempo, está provocando la paulatina debilidad, la progresiva pérdida de vigor físico y de potencia de la zona afectada y de todo el organismo (del denominado síndrome de desuso). Esto hace que cada vez le cueste más realizar cualquier esfuerzo físico, el paciente se cansa más fácilmente, le molesta mover la zona o el músculo donde experimenta el dolor y/o siente que no es conveniente utilizar el miembro afectado, por lo que vuelve a descansar, perpetuando un círculo vicioso muy dañino para su salud. La continua inactividad supone la pérdida de importantes fuentes de reforzamiento así como el incremento en la dependencia de los demás y la pérdida de sensación ce control, provoca el aburrimiento y facilita la focalización de la atención en el dolor, lo que magnifica la negatividad de la experiencia. Se debe eliminar la inactividad del paciente e instaurar gradualmente patrones de actividad adecuados, que incluyan actividades gratificantes y distractoras, así como actividades que supongan responsabilidades para el paciente. Es conveniente que éste comience un programa de ejercicio físico, pues este facilita la producción de endorfinas, mejora el vigor físico, ayuda a eliminar el insomnio y combate el síndrome de desuso de la zona afectada.
Si se cuenta con la ayuda de un fisioterapeuta, él se encargará de establecer un programa de ejercicio físico adecuado a cada paciente.
Área emocional y cognitiva:
Se pretende conseguir “difuminar la reacción de estrés”:
a.    Tener claro qué sucesos, situaciones o emociones provocan un incremente del dolor o de la ansiedad. Para ello, los pacientes se sirven de la autoobservación y de los autorregistros.
b.    Detectar los cambios, que predicen o anteceden a la reacción emocional, también mediante la autoobservación.
c.     Aprender a distribuir sus actividades y obligaciones a lo largo del día, de modo que pueda mantener sensación de calma y control, y se minimicen los incrementos en la tensión durante el día. Establecer pausas regulares, en las que pueda descansar y utilizar las técnicas de control del estrés (relajación, respiración, imaginación, etc.)
d.    Poner en marcha las técnicas de control de estrés tan pronto como se sienta ligeramente alterado y llevar un autorregistro de los cambios que perciba en los estados emocionales y los progresos que consigue en el control de la ansiedad.
En resumen, el abordaje del dolor se realiza, en la mayor parte de los casos, de una forma indirecta, es decir, tratando de “normalizar” la vida del paciente todo lo posible, independientemente del mantenimiento del dolor, algo que suele sorprender a los pacientes, quienes están esperando precisamente lo contrario: eliminar el dolor para poder “normalizar” su vida. Se espera que la reorganización conductual que promueve la terapia cognitivo-conductual en el paciente tenga un efecto reductor sobre los índices de dolor o sobre la actitud ante el dolor en general.
Los elementos más relevantes a tener en cuenta son  la información realista sobre el trastorno, la reestructuración de ideas desajustadas sobre el trastorno y sus implicaciones, el retomar o incrementar paulatinamente las actividades cotidianas, laborales y de ocio, enseñar estrategias y técnicas de manejo de la ansiedad y mejora de la calidad del sueño, a través de entrenamientos en relajación adaptados o técnicas de biofeedback, el abordaje específico del componente emocional depresivo que suele acompañar siempre a los problemas de dolor, y que puede necesitar de una evaluación más detallada que desenmascare el núcleo de creencias que originan una gran parte del malestar emocional, entrenar al paciente en estrategias de solución de problemas que le permitan una mejor adaptación a su vida diaria, informar al paciente y sus allegados del papel de las contingencias ambientales en la perpetuación del dolor y cómo controlarlas…, en definitiva, dotarle de todas aquellas técnicas o habilidades que puedan suponerle una mejor adaptación a su medio y a su problema y, por tanto, una mayor calidad de vida. Es esperable que de esta forma, cuando el dolor pase a ser un elemento secundario en la vida del paciente, es decir, pueda funcionar al margen de él, se aumente la tolerancia a éste y no llegue a presentar la intensidad frecuencia o duración anteriores.

·        D. Francisco Javier Cano:

Existen terapias psicológicas para tratar la fibromialgia que cuentan con un gran respaldo científico. Las primeras que aparecieron, las terapias conductuales, tenían como objetivo restringir las conductas de dolor y potenciar las conductas saludables de los pacientes. Al mismo tiempo, demostraron su eficacia sencillas técnicas como el control de la respiración y diversas técnicas de relajación muscular, para disminuir los niveles de estrés y con ellos la sintomatología asociada a la fibromialgia. Posteriormente, las terapias cognitivas pretendían regular las emociones desagradables que generan estrés abordando procesos automáticos de pensamiento y distorsiones sobre la percepción de situaciones de los pacientes. De forma más reciente, alternativas más sofisticadas como  la terapia de aceptación y compromiso o la escritura terapéutica pretenden restringir la evitación de la experiencia vital que impone la fibromialgia para conseguir que la persona preserve su compromiso con sus metas vitales e integre de forma enriquecedora  la experiencia de la enfermedad en su historia de vida.





Fatiga
98
Hipersensibilidad muscular
95
Trastornos del sueño
90
Dolor generalizado
88
Dolor o sensibilidad en las articulaciones
85
Rigidez muscular en la mañana
80
Parestesias
76
Ansiedad
74
Depresión
72
Dolores de Cabeza
66
Sensación de frío
63
Sudoración nocturna
54
Sequedad y/o prurito ocular
54
Cambios en el hábito intestinal
53
Dolor mandibular
51

Síntomas clínicos en el síndrome de fibromialgia y porcentaje de prevalencia en una muestra de 434 pacientes (Okifuji y Turk, 2003).


·        Libro recomendado:























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